銀保監會數據顯示，中國健康險歷經10年高速增長，保費規模近9000億元，占整體商保市場的19%，增速位居各大險種之首。

但在健康險的分類中，近兩年有一個明顯趨勢是其增長中心已由重疾險向醫療險轉移。波士頓咨詢公司(BCG)近日發布的報告顯示，2021年醫療險保費收入接近4000億元，在健康險中占比從32%增至45%。盡管商業醫療險市場長期向好，但BCG認為，在下一個發展黃金期內，簡單的規模增長已經難以在日趨白熱化的競爭中脫穎而出。國內險企需要有節奏、分階段地實施五大領域的變革發展，在醫療險領域實現進一步破局。

“未來，受到需求、政策和醫療創新三大因素持續驅動，中國商業醫療險市場長期向好。”BCG表示。

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具體來說，中國醫療保障仍存在個人自付比例高、醫保支付壓力大、商保滲透不足三大問題，因此需求缺口突顯；同時，自2020年起，政府積極推動商業健康險發展，明確2025年商業健康險規模力爭達到兩萬億元的階段性目標，政策推動中國醫療保障體系在中長期由“沙漏型”向“金字塔型”演變；而在醫療創新方面，診療路徑升級，支付工具應運而生，醫療管理更加兼顧療效和成本。隨著新藥加速上市、創新療法突破、數字化工具逐漸成熟，健康管理方式越加多元化差異化。

盡管發展前景大好，然而BCG也認為，對標全球，中國商業醫療險仍處于初級發展階段，強調“金融交易”而非“運營管理”屬性。具體表現為：參保主體以個人為主，企業滲透率不足；產品形態集中于健康體的短期醫療險，相對局限；服務管理“重銷售、重規模”，在專業化管理和運營上能力不足；醫療網絡仍在起步，商保話語權低；數據科技體系化不足，未發揮數據價值。

如何面對挑戰、把握商業醫療險的機遇？BCG認為可以針對上述五大痛點，從以下五大領域著手：

針對參保主體，可開發團險潛力。凱撒家庭基金會2020年統計報告顯示，美國目前56%的人口擁有商業醫療險，其中近90%為雇主投保的短期團體醫療險。而中國70%的商業醫療險保費來自個人投保，以短期中低端保障為主。企業投保多為國企、外企和大型民企，覆蓋人數有限。“未來，我們認為保險公司應當從需求分析、目標設計和設計要求三大維度入手。通過理解不同的企業性質、行業類型和員工結構的特性，以最大化福利感知度為核心目標，提供模塊化保障內容和流暢的服務支持體系。”BCG稱。

針對產品形態，BCG則認為，在政策支持下，美國和德國在非標體(即高風險人群、老年人群、疾病人群等)和長期保障上發展更為成熟。隨著中國醫療險市場深化發展，產品結構也將發生轉變。低端醫療險和短期百萬醫療作為市場的中低端先發產品，已經進入增長平臺期。而專病險等特殊人群保險、長期醫療險、城市普惠險、中高端醫療險將成為未來四大潛在重點發展險種。但創新險種的發展也同樣要求保險公司在產品設計、定價、渠道和運營進行全面能力提升，進而推出有競爭力、有規模、有增長的創新產品。

針對服務管理，根據BCG對國內消費者調研發現，市場對健康險提供的服務滿意度較低，認為優質醫療資源的供給不足。未來保險公司需成為主導方，建立流程標準，與不同環節主體明確合作模式和利益分配原則。從醫療服務、治療決策和預防疾病逐層向上演進。通過更多事前介入，節約賠付支出，提高老客交叉銷售和新客獲取。

針對醫療網絡，BCG數據顯示，國外領先保險公司通過與醫療機構的深度合作，提升對診療治療和費用的管控。根據對照研究，整體賠付成本下降30%以上。而目前中國醫院體系中，醫療資源高度集中于公立醫院，商保缺乏話語權，難以介入診療方案的制定和費用控制。商業保險公司未來應點面結合，可通過與高端私立醫療機構、公立三甲醫院(國際部)，探索與有創新動力的“次頭部公立醫院大眾部”等醫療機構的合作，選擇適宜的醫療網絡發展路徑。

在數據科技方面，根據BCG觀察，通過保險和醫療兩大類型數據的應用，國外保險公司實現了10%~30%的成本下降。而醫療數據目前仍是國內保險公司在數據科技發展上的主要瓶頸，表現為醫院和商保之間數據獲取難度大、數據系統化和治理不足等。BCG認為，國內險企應以系統的數據治理體系建設、基礎設施完善和數據合作探索，推動數據驅動的產品和業務升級。例如通過PPP公私合作，嘗試醫療數據的創新試點合作和場景應用；又如系統性建立數據治理體系等。

（文章來源：第一財經）

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