近日，北京、廣東、廣西、浙江、山東等多地2023年版惠民保正陸續(xù)上線，新一年度參保工作也已正式啟動。新版本惠民保在參保條件進一步放寬、服務升級、特藥擴容、堅持普惠性質之外，21世紀經濟報道記者注意到，隨著惠民保發(fā)展進入第三個年頭，惠民保發(fā)展由剛開始的一城多保、同質化嚴重逐步轉變?yōu)楫數蒯t(yī)保局牽頭、多家險企聯(lián)保共保、“一城一保”的形式。

例如，今年10月，“北京京惠保”發(fā)布公告稱，該產品將于11月30日到期并停售，歷史保單后續(xù)相關服務將由“北京京惠保”的公眾號提供；同時，作為“北京京惠保”的承保險企之一，北京人壽將加入到“北京普惠健康保”共保體行列，北京正式從“一城多保”邁入“一城一保”新階段。

南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來在接受21世紀經濟記者采訪時表示，“從今年開始，政府明顯加強了對惠民保的引導力度。各地醫(yī)保局今年紛紛出手，對相關惠民保產品加以規(guī)范和引導，進一步強化了政府參與度，這與2020年、2021年形成了明顯差別。我認為這有利于惠民保的發(fā)展，也避免了市場的過度競爭。”

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參保條件進一步放寬多款惠民保開放新市民投保

11月起，我國多地已經逐步開放2023年惠民保的投保通道。例如，廣州2023年度“穗歲康”于2022年11月1日至12月31日開啟投保手續(xù)，每人每年保費180元。杭州“西湖益聯(lián)保”2023年度投保通道也與11月1日正式開啟，持續(xù)至2023年2月10日，每人每年保費按不同情況100元/年或150元/年，總保額升至320萬元。此外，2023年度“北京普惠健康保”于11月1日上線，195元/年，最高300萬元保障；2023年度“常州惠民保”139元/年，最高保障300萬元。

近年來，惠民保高速發(fā)展，截至2021年年底，惠民保參保人群穩(wěn)步增長，總人數超過1.4億人，保費總收入超過140億元。

惠民保，即城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，推廣至今已到第三個年頭。惠民保作為具有普惠性質的商業(yè)健康險，是商業(yè)保險參與多層次醫(yī)保體系的制度創(chuàng)新。當前，新一輪惠民保的發(fā)展涌現出針對保障與服務進行新一輪全方位升級的趨勢。

據不完全統(tǒng)計，2023年惠民保升級大多從“投保人群范圍”與“報銷范圍”兩個方向切入，在維持保費不變或微調的基礎上，進一步擴大保障人群、擴寬報銷范圍，來降低市民個人醫(yī)療費用負擔。

例如，廣州新升級的2023“穗歲康”，便是在參保覆蓋人群方面進一步提質增效。首先是放寬參保條件，在廣州居住、持有《廣東省居住證》可參保的年限從原來的2年放寬至1年，進一步擴大惠民保對本市常住居民的覆蓋范圍。第二是落實南沙方案，將在南沙區(qū)就業(yè)、居住和就讀的港澳居民納入“穗歲康”覆蓋范圍。第三是落實人才引進，將本市各級各類的高層次人才納入“穗歲康”覆蓋范圍。

除廣州外，2023年度的“北京普惠健康保”、常州市的“2023常州惠民保”也都開放了新市民投保，越來越多的惠民保產品正將新市民納入保障。

服務升級新增“達芬奇機器人手術”、上門康護等

而由杭州市醫(yī)療保障局指導支持的“西湖益聯(lián)保”則是側重于在產品方案優(yōu)化升級，主要針對保額、起付線、保障責任、賠付比例等核心內容，并新增一項“醫(yī)保超限”項目理賠。具體來看，“西湖益聯(lián)保”總保額升至320萬元，強化了罕見病特定人群保障；醫(yī)保目錄內合規(guī)自付補充醫(yī)療保障和自費藥品診療項目及醫(yī)用材料補充醫(yī)療保障起付線分別下調至1.1萬元和0.5萬元，使受益面進一步擴大；此外，還新增“醫(yī)保超限”項目與罕見病專項藥品，并對賠付比例進行合理調整，提升大病保障力度。

不少惠民保也對特藥保障品種與CAR-T、達芬奇手術機器人手術治療等先進的治療手段進行了保障觸達與覆蓋。如“鎮(zhèn)江惠民保2023”便新增“責任五”，將目前國內在用的2種CAR-T藥品均納入保障范圍，并在“責任二”醫(yī)保目錄外個人自費費用保障中定向納入了達芬奇手術機器人手術治療費用保障，為鎮(zhèn)江市參保人在普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產科以及心臟手術等手術中帶去更小創(chuàng)傷、更高安全性的手術方案選擇。

值得注意的是，除了針對“覆蓋人群、保障內容”進行系統(tǒng)升級外，不少惠民保產品對自身的“服務模式與理賠方式”予以關注，并利用科技賦能相關業(yè)務發(fā)展，為用戶提供更專業(yè)、更高效的服務以及更良好的體驗。例如，2023年度“北京普惠健康保”在健康管理服務層面進一步提升用戶體驗。健康管理服務數量由25項增至42項，其中包含5次上門康護服務，陪診服務一次不超過4小時。

而科技賦能下，惠民保理賠流程也在不斷優(yōu)化迭代。“北京普惠健康保”、“常州惠民保”等均開通線上理賠渠道，進一步簡化理賠流程，提高理賠速度。

惠民保探索可持續(xù)發(fā)展之路可從三個方面入手

隨著惠民保走向“常態(tài)化”，由于惠民保的設計特殊性和發(fā)展階段性，惠民保的可持續(xù)發(fā)展近年來受到廣泛關注。

朱銘來表示，惠民保的可持續(xù)發(fā)展應主要關注三個方面，第一是關注健康管理等增值服務。惠民保產品應可持續(xù)發(fā)展，因此保障核心不應局限于小額的醫(yī)療賠付，而應該在保大病的基礎上，增強用戶體驗感與相應的意義和價值。針對特殊人群開展特殊服務，比如上門康護服務等，也是一個可持續(xù)路徑，可以考慮在全國做經驗推廣。

第二是維持參保率，應考慮加大團體參保的力度。單純的個人參保，可能會帶來一定的逆向選擇風險，而團體投保能夠通過大數法則合理分攤這部分風險。我認為除了個人投保以外，還是要發(fā)揮企業(yè)、事業(yè)單位等的積極性，通過政策、員工福利等方式對團隊參保予以一定補貼或支持。

第三，完善信息披露，注重信息公開，提升信息透明度。隨著政府對惠民保力度逐漸增強，惠民保亟需擁有一個公開公平的透明機制。隨著越來越多惠民保產品擁有政府公信力作為背書，公開透明的機制的建立勢在必行。各地惠民保應將相應實際的賠付率、管理成本等重要數據向參保人員進行公示。目前，只有較少惠民保產品公開賠付率。此外，建議惠民保產品建立單獨會計審核制度等，以實現資金相應的單獨管理。并像上市企業(yè)一樣定期發(fā)布財務報告，向社會公眾公開產品發(fā)展情況、盈余與虧損等關鍵數據。比如由于賠付較高等原因第二年保費上調，也可讓消費者一目了然，增強理解力與信服度。這也有利于惠民保產品實現可持續(xù)發(fā)展路徑。

（文章來源：21世紀經濟報道）

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